testForm4

FisaFormCompleta

Date personale

Informatii despre sanatatea dentara

Va sangereaza gingiile cand va spalati pe dinti?
Dintii dumneavoastra sunt sensibili la rece, cald, dulce sau la presiune?
Ati avut in trecut tratamente parodontale (gingivale)?
Ati avut probleme majore in trecut asociate cu tratamente dentare?
Ati avut in trecut tratamente ortodontice?
Aveti dureri de cap, urechi sau gat?
Purtati sisteme dentare mobile?

Informatii medicale generale

Sunteti sanatos?
Au aparut probleme majore de sanatate in ultimul an?
Bifati daca aveti una din urmatoarele probleme (daca afirmativ, adresati asistentei):

Medicamente, alcool, fumat, alergii

Luati sau ati luat in ultima perioada medicamente fara prescriptie medicala?
Consumati alcool?
Sunteti dependent de alcool sau de medicamente?
Daca da, ati fost tratat?
Fumati?
Daca da, cat de interesati sunteti sa va lasati? (Alegeti una)
Purtati lentile de contact?
Alergii. Sunteti alergic la:
Sunteti insarcinata? (Doar pentru femei)
Luati anticonceptionale?
Ati avut proteze ortopedice ale articulatiilor (genunchi, umar, sold, deget)?
Ati avut probleme sau complicatii cu proteza ortopedica?
Medicul dumneavoastra v-a prescris tratament cu antibiotice inainte de tratamentul stomatologic?

Conditii medicale specifice

Bifati cu (X) daca aveti sau ati avut una din urmatoarele boli sau probleme:

Acordul pacientului informat

Au fost furnizate pacientului urmatoarele informatii in legatura cu actul medical (bifati ce e cazul):
Consimtamant pentru recoltare (Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea si folosirea produselor biologice)
Pacientul doreste sa fie informat in continuare despre starea sa de sanatate?

Sectiunea medicului dentist