testForm3

Sex *

Vă sângerează gingiile când vă spălați pe dinți? *

Dinții dumneavoastră sunt sensibili la rece, cald, dulce sau la presiune? *

Ați avut în trecut tratamente parodontale (gingivale)? *

Ați avut în trecut tratamente ortodontice? *

Aveți dureri de cap, urechi sau gât? *

Purtați sisteme dentare mobile? *

Sunteți sănătos? *

Au apărut probleme majore de sănătate în ultimul an? *

SUNT DE ACORD CU PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL și am fost informat că aceasta se realizează în conformitate cu prevederile legale în vigoare și potrivit Informării persoanelor vizate cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal. *

Declar că am citit și am înțeles cele scrise mai sus. Recunosc că am primit un răspuns satisfăcător la toate întrebările pe care le-am avut în legătură cu cele expuse mai sus. Declar că nu voi trage la răspundere nici pe medicul dentist nici pe orice alt membru al personalului pentru omisiunile sau greșelile pe care e posibil să le fi făcut în completarea acestui formular în cazul în care aceștia acționează într-un fel sau altul pe baza declarațiilor mele. *